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2005年05月30日

別の観点からwash out

やまちゃんからお願いです。
まだお読みになっていない方は、やまchro5/27,5/28を先に読んで下さいね。

部下Mからの相談は、
“WO期間中に同意撤回が続けて起こってしまい、エントリーに至らない。どうしたらよいか。”
という内容でした。
んん〜。
やまちゃんは、今まで今回のMと同一疾患の他社のプロトコルを3,4本担当させていただいた事がありますが、WO期間中の同意撤回は1度も経験がありません。
もう少し、Mから詳しく聞いてみる事にしました。
まず、同意撤回の理由を聞いてみると、1番多いのが、
“WO期間中は無治療になってしまうから、被験者さんが不安になってしまう。”
との事でした。
無治療のWO最大期間は8W、ちなみに今回の疾患は、WOしたからといって急変する可能性は極めて低いです。
やまちゃんは、ある程度MのCRC業務は同行して確認していたので、この時点で原因が大体理解出来ました。
やま“患者さんが、無治療だから不安になるわけですよね。”
M“はい。”
やま“WOについて、患者さんにどのように説明していますか。”
M“(治験薬の)本当の効果を確認するために、今までの治療薬を中止して(患者さんの)体内に蓄積されたいままでの治療薬の成分が抜けきってから、お渡しします。”
やま“それだけ?”
M“ええ・・・。”
・・・・・Mは黙ってしまいました。これ以上待っていても、難しそうです。
やま“・・・間違ってはいないけど・・・。被験者さんが無治療でも不安にならないような話をする必要がありますよね。どの様に説明しましょうか。”
Mは、前のリーダーから指導を殆ど受けておらず、又、やまちゃんに質問する事でいっぱいで、目が泳いでいます。
やま“ちょっと、落ち着いて考えましょうか。やまちゃんちょっと自分の仕事がありますから、30分位したら声をかけますね。”
・・・30分後。
M“何も思い浮かびません。申し訳ありません・・・。”

ポイントは、
●最大8W、無治療でも問題ない事について納得をいただく。
*『このお薬に関係あるなしに関わらず』、何か変わった事・気になる事があれば直ぐに連絡していただく。
●8Wまでは問題ないが、それ以上は(無治療期間が長くなると)疾患が悪化する、治療の必要性のご理解をいただく。
上記2点は、最低限必要ではないかと思います。

Mは、ブチョーをはじめ、エライ人達がやまちゃんの事を良く言う毎に、
“えー、やまちゃんなんて大した事ないじゃん。”
と、かげでこそこそと言っていたのを、実はやまちゃんは知っていたのです。
勿論やまちゃんは、その事をMに言いませんよ。

今回の一件で、
“やまちゃんも、少しは使えるじゃん。”
に、やまちゃんは昇格すると良いのですが、それはMが決める事ですからね。

2005年05月27日

wash out

既に治療中の患者さんが治験に参加される場合は、プロトコルで決められた期間、プロトコルで決められた治療薬・治療方法を一度中止するよう設定されているケースが多いです。
併用禁止薬はWO期間中は併用禁止の場合と、治験薬投与開始日の前日までは服用しても良い場合と様々なようです。
設定の一番の理由は、体内に蓄積された今までの治療薬の成分を排出してから治験薬を服用しないと、本当に治験薬が効いているのか判断しかねますよね。
この排出=洗い出しという事で、ウオッシュアウト(以下、この項ではWOと表記)と一般的には呼んでいます。
治療薬の種類によって、WO期間は異なる場合が多いようです。
たった1日足らなくてもプロトコル違反になりますので、注意しましょう。
同意取得日からWO開始になりますが、併用禁止薬が夕食後のみ服用するお薬だったとします。
一般的な診療時間を考えると、昼間の受診時に治験参加(=同意取得日)となれば当然、この日の夕食後のお薬から中止しなければいけません。
ところでカルテ上から、前回の処方日数から同意取得日に患者さんのお手元に併用禁止薬が残っている場合って少なくないですよね。
この様な時は治験責任医師/分担医師にカルテに一言、
“●●(=併用禁止薬)は本日より中止”
など、記録を必ず残すようにお願いしましょう。
無理なら、次回診察時に、
“●●は、△月□日(=同意取得日/その翌日)より服薬していない事を確認”
でも大丈夫だと思います。
依頼者によっては、同意取得日に仮に併用禁止薬を服用していなくても、WO開始日を同意取得日の翌日から1日目としてカウントするよう指示がある場合があります。
プロトコルに記載されている可能性は非常に低いので、治験のデザインにもよりますが、ぎりぎりであれば依頼者に確認しましょう。
そして何よりも今日の1番のポイントは、
“同意取得日前にWOを開始しない事”
です。
もし開始してしまったら。
同意取得前に治験スタートした事になりますよね。
やる気満々が高じて、この様な対応をされるDr.もいらっしゃらないとは言えません。
やまちゃんは、創薬育薬ボランティアさん候補者さんのピックアップ最中から、Dr.にアナウンスしています。
もし、同意取得前に治療薬を中止し、挙句の果てに“WO開始”とカルテに記載された日には・・・・
最悪、つじつまを合わせるための技もないわけではありません。
でも、やまちゃんはここでは勿論書きません。
“そのような事態が起こった場合、どのように対処するべきか”
ではなく、
“そのような事態が起こらないようにするにはどうしたら良いか。”
を、考えながら業務を遂行していきましょうね

2005年05月20日

他院情報?

他院情報?、?を読んで下さり、
更にやまちゃんの極端な三択にお付き合いして下さった皆様、
本当にありがとうございます。

やまちゃんが、問診をさせていただく中でつくづく思うのは、
患者さん、創薬育薬ボランティア候補者さんの自己申告にはやはり限界があるという事です。
それはそうですよね。
例えば、
“胃が悪い。”
“心臓が悪い。”
“肝臓が悪い”
という言い方を考えるとよくわかりますよね。
更に絞り込んで例をあげると
“逆流性食道炎”が、プロトコルの除外基準にばっちり記載されていたとします。
創薬育薬ボランティア候補者さんが“逆流性食道炎”と自己申告したとします。
確かに、除外基準と合致する“逆流性食道炎”かも知れません。
でも、“保険病名”かも知れませんよね。
はい、あの有名な治療薬を処方するためです。
やまちゃんが過去に担当させていただいたDr.は、“胸やけ”に処方していましたよ。
でも、ネットであの有名な治療薬を検索すれば、“逆流性食道炎”の記載があります。
“逆流性”+“食道炎”という表現は、想像以上に患者さんにとっては大事件なのです。
それから、“消化器官切除歴”
よくよく聞いてみたら、ポリープ除去でセーフだったというのは結構ある話です。
とは言え、あくまでもCRCの確認ですので、Dr.に申し送りをしてDr.から診察時に確認していただく事は言うまでもありませんよね。
ちょっとやまちゃん偉そうですが・・・。
やまちゃんは経験を積む事によって、除外基準を“除外”するのではなく、除外基準を“選択”出来るようになったと思います。
(適切な表現ではないかも知れませんが、文面の流れで読み取っていただけると幸いです。)
ただ、詰めてもやはりグレーゾーンというものは存在します。
担当モニターに相談すると、上司並びにプロジェクトで相談して、
“決してプロトコル違反ではないが、出来れば(組入れを)お止めいただきたい。”
そして、
“でも、最終的に契約症例数達成が危うい場合は・・・。”
というケースです。
不謹慎なのは重々承知ですが、患者さんの理解をいただき、更にDr.の判断で、この様な患者様は2番手、3番手の候補として・・・。
そしてこのケースは、つくづくCRCの腕の見せどころだと思います。

やまちゃんも、毎日が試行錯誤の連続ですが、黒でもなく白でもなくグレーの判断が決まると充実感を感じます。
勿論、環境にもよりますが、CRC業務は案外孤独だったりします。
視野も狭くなりがちですし、ともすると医療機関側/依頼者側に寄り過ぎてしまいます。
そんな時こそ、
“治験を遂行していく中で1番大切な事は何か。”
そこから逆算すると、案外答えがすぅっと見えるとやまちゃんは思うのです。

2005年05月18日

他院情報?

例えば。
エントリー状況が思わしくない時、治験責任医師(この項以下Dr.と記載)からやっと創薬育薬ボランティア候補者さんのご紹介をいただきました。
カルテを見る限りは、組入れに問題なさそうです。
創薬育薬ボランティア候補者さんも、治験参加に前向きです。
さて、あなたがCRCだったとします。
同意説明“補助”段階で問診をしたところ、実は他院で除外基準に抵触する合併症を確認しました。
症状は安定しており、特に問題はないそうです。
治験実施医療機関のカルテに記載はありません。
どの様に対応しますか。
?治験責任医師に即、申し送りをして残念だがエントリーを断念する。
?他院情報の入手は自己申告で確認すれば良い事になっている。
聞いたところによると重症ではないようだし、カルテに記載もないし聞かなかった事にする。
?その他。
ではあなたがこの担当CRCの上司だったとします。
担当CRCから前述の内容を相談された時、どのように指示指導しますか。
担当CRCは、患者さんをお待たせしている状態であり、上司であるあなたの指示を待っています。
どの様な指示を出しますか。指導をしますか。
??、??、??
更にあなたが、担当モニターだったとします。
先日の進捗会議でプロジェクトリーダーから、
“みのむし記念病院(仮名)だけ、進捗が悪いよ。どうなってるのかな。”
と、ちくりと嫌味を言われたばかりです。
みのむし記念病院(仮名)の担当CRCから相談されたら、どの様に返答しますか。
では、あなたが治験責任医師だったとします。。。。。(以下省略)

やまちゃんは医療関係以外の時事ネタは載せないと決めているのですが、
この図式って、最近起こった大きな事件の根底に通じるものを感じませんか。

Dr.もモニターもCRCも。
そしてこのプロジェクトに関わる人全て。
それぞれ立場はそれぞれ違っていても、同じ目的を持って、治験に取り組んでいるはずですよね。

ここで、CRCに話を戻します。
他院情報?でも書いた通り、何よりも大切なのは、患者さんの安全性ですよね。
プロトコルを読んでいると、中には、
“よくわからない除外基準だな〜。”
と、いう内容も確かにあります。
でも、やまちゃんは言う立場ではありませんが、除外基準として設定してある根拠がやっぱりあるのです。
もしエントリーして、大切な創薬育薬ボランティアさんの身に何かあったら・・・。
正確なデータ云々の前に、何故、他院情報を確認しているのか、その意味を考えて欲しいのです。
義務として、確認していませんか。
今自分の行っている業務の重みを忘れていませんか。

1度踏み外してしまうと、もう元には戻れません。

慣れてきた時も、順調な時も、切羽詰った時も。
仕事に対しての謙虚な気持ちを見つめたいと思うのです。

という事で、答えは、
?治験責任医師に即、申し送りをして残念だがエントリーを断念する。
になるのでしょうか。
え?本当に?で良いのですか?

この続きは明日か明後日の予定です。

2005年05月17日

他院情報?

創薬育薬ボランティアさんが他科他院を受診されている場合、主治医に治験参加をお伝えするツールで一般的なのは治験参加カードだと思います。
某依頼者の監査が入った時、監査官から、
“他院受診の際に治験参加カードを提示した”
と、毎回記録に残すように指摘をいただいた事もありました。
他院の主治医から情報を入手する際には、
●創薬育薬ボランティアさんの自己申告。
・問診、処方薬の情報や服薬中のお薬を全部持って来ていただく。
・健康食品や、最近は海外の製品をインターネットで個人輸入が可能な併用禁止薬があるので、注意する。
(やまちゃんは、実際に併用禁止薬を個人輸入していて、組入れ出来なかった事がありますよ。)
・治験(被験)薬が経口投与の場合、点眼薬や貼付薬を使用していても殆ど自己申告されません。
歯科からもNSAIDsが処方されたりするので、特に高齢者の場合は注意する。
●レターを出す。
*同意取得⇒主治医にレターを出す⇒主治医からの返事がないと、治験薬処方出来ない。
というプロトコルもありました。
ところで。
何故、他院情報を入手しなければいけないのでしょうか。
“そんなの、選択基準・除外基準の確認に決まっているよ。やまちゃん今更何言ってるんだか。”
と、即答した方、正解は正解です。
でもね、その後すぐに、
“被験者さんの安全のためだよ。”
って、続いていましたか。
やまちゃんは、
“勿論被験者さんの安全のためだよ。”
って即答した方が大正解だと思うのです。
その次に、
“選択・除外基準の確認のため(その他)”
が来るのではないでしょうか。

〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0〜。o0
ところで、今日のお話には、続きがあるよ
(多分、明日だよ)

*【答申GCP】6-2-3-3
●治験責任医師又は治験分担医師は、被験者に他の主治医がいるか否かを確認し、被験者の同意のもとに主治医に被験者の治験への参加について知らせなければならない。

2005年05月15日

部下からの相談を受けて思うあれこれ

部下のKから、
“相談したい事があるんですけど・・・。”
と、言われたが、内容の察しはついている。
Kは20代半ば、新卒で入社しCRC歴2年目、やまちゃんの部下歴2ヶ月である。
“おー、何かな。”
と、とぼけて応えるやまちゃん。
話を聞いてみれば想像通り、
?最近全くやる気が出ない。
?このままCRCを続けて良いものなのか。 
?組織に馴染めない。
いつもの上記3点セットだった。
Kは悪い人ではないのだが、他人に対して手厳しい。そして細かい。
重箱の隅をどこまでもしつこくつついてくる。
気分にムラがある。
関西人歴18年のため、天然のキッツイつっこみが身に付いている。
注)“天然のキッツイつっこみ”に関しては、本人の自己申告です。
決してやまちゃんの私感ではありませんよ。
流れとしては、
?ひととおり辛抱強く、話を聞く。
?ひとつひとつの意見に対して、全て切り返していく。
?最後は、Kの、
“いつも話を聞いて下さってありがとうございます。”
“ご迷惑をおかけして申し訳ありません。”
“もう少し続けてみます。”
これが既に5回、あった。
ところで、???の流れは、あくまでもKセットである。
?ひとつひとつの意見に対して、全て切り返す。
これをしないと、Kは気がすまないのだ。
やまちゃんも、いつも元気なわけではないので、結構疲れる。
ただ考えようによっては、“全て想定の範囲内”だから、難しい事ではない。
Kセットを他の部下に押し付けないようにする事の方が難しい。
翌日、別の部下から、
?最近全くやる気が出ない。
?このままCRCを続けて良いものなのか。 
?組織に馴染めない。
と、Kと全く同じ事を言われたとしても、である。
別の部下セット、が必要なのである。
話を広げると、同じ除外基準選択基準をクリアして同じ治験に参加される創薬育薬ボランティアさんだからといって、ひとくくりには絶対に出来ないのである。
人間なのだから、ひとりひとり違って当然なのだ。
ルーチンに追いかけられてばかりいると、こんな当たり前の事だって見えなくなる場合もあるのだ。

それにしても、ホント、仕事に関する事物で、無駄は何ひとつない。
お話する、交渉する能力が求められるやまちゃんは、Kのおかげで確実にこれらの能力がUPしていると思うのだ。


2005年05月12日

契約症例数達成まであと一歩

やまちゃん、今日はバンザイです
契約症例数を達成したので、ニコニコなのです。

やまちゃんのお仕事のひとつに、治験に参加していただく患者様(=被験者さん、創薬育薬ボランティアさん、とお呼びしています。)を集めるお手伝い、というお仕事があります。
守秘義務の範囲内で状況を説明させていただきますと、
疾患は慢性疾患プラセボなし。
残り5症例の状態でエントリーが約3ヶ月ストップしてしまい、色々とあって3月に担当者がやまちゃんになったのです。
カルテスクリーニングを再三行ったものの、自前の患者様のエントリーは難しい。
新患待ちは余り期待出来ない。
治験責任医師は、無理だよ〜、と、あきらめモードである。
要するに、創薬育薬ボランティアさんを残り5名集めるのはかなり難しい状況だったのです。
しかも、期限があるので、いつまでもこのままというわけにはいかないのです。
でも、やまちゃんにだって、意地があります。
では、今回やまちゃんはどの様に5名集めたのでしょうか。
基本的に、治験外来日(週2回)は医療機関に待機していました。
その内訳を紹介しますね。
●1名:新患(たまたま来院された患者様)=これは、問題のある医療機関ばかりに行かされるCRCのやまちゃんに、運が味方してくれたのです(多分ね)。
●1名:自前患者(前任者の、カルテスクリーニングの見落としです)。
残りの3名は、どの様にエントリーしたと思いますか。

・・・・・はい、既に参加いただいている創薬育薬ボランティアさんがお友達を紹介して下さったり、お友達をエントリーしたのです。
通常は、こんな短期間で創薬育薬ボランティアさんから紹介をいただけるほど信頼関係を構築するのは難しいですよね。
この医療機関にはリハビリテーションセンターが併設されており、治験外来日以外にほぼ毎日のようにリハビリを受けられる、創薬育薬ボランティアさんがいらっしゃいます。
やまちゃんは、創薬育薬ボランティアさんがリハビリのために来院される日時を確認し、待機中にリハビリセンターにお出かけてしたのです。
積極的に話しかけ、少しでも仲良しになれるようアプローチしました。
そして、お友達と一緒だったらお友達にお声をかけ、世間話に問診を盛り込み、選択基準・除外基準に合致しそうだったらそのまま医療機関に連れていったのです。
診察を受けずに、リハビリだけ行ってお帰りになる方って多いのです。
そこで1度診察を受けていただき“アウトライン”を治験責任医師から話していただき、後はやまちゃんが濃い同意説明“補助”を行ったのでした。
“お友達と同じお薬”という事で、“お友達と同じ日に治験外来日を設定”しました。
・・・本当はね。
やまちゃん待機が退屈だったのと、この医療機関のリハビリセンターはこの地区ではちょっと有名だったので、ふらふらと見学に行ったら、知っている顔(=創薬育薬ボランティアさん)がいらっしゃったので、お話していただけだったのです。
それと、漢方のお茶がただで飲めると聞いたので、やまちゃんもお茶を飲んでみたかったのです。
創薬育薬ボランティアさん(=ボラ)とお茶を飲みながらお話していたら、お友達=友)がやってきて、
友“あんた誰?”
ボラ“薬の担当の人だよ。”
やま“はじめましてやまちゃんです。やまちゃんは・・・。”
から、スタートしたのです。
でも、それは、会社のみんなには秘密なのです。
部下も、
“こんな短期間に凄いですね〜”
とか、一応感心しているのに今更、
・待機に飽きて施設見学していた。
・無料のお茶を飲みながら、遊んでいた。
なんて、絶対に言えません。